Маячок, консультант форума:


Как сочетаются, и сочетаются ли вообще, аутизм, АЧ и СДВГ?
Чтобы разобраться в этой теме, придется начать с самого начала. А конкретнее с того, что в медицине сосуществуют и дополняют друг друга два подхода синдромальный и нозологический.
Синдромальный подход – это такой, который позволяет описать состояние человека с помощью «наборов» признаков (симптомов). Например: депрессивный синдром или галлюцинаторно-бредовый синдром.
Но умный доктор, который мыслит нозологически (то есть пытается докопаться до сути) всегда спросит себя (или коллегу) – а в рамках какого заболевания проявляется этот синдром? Может это депрессия в рамках биполярного расстройства, а может просто реактивная (то есть обусловленная очень серьезной психотравмой)? Или это вообще депрессивное состояние у больного шизофренией, который вышел из психоза и осознал тяжесть своего положения?
Важно и ответить на эти вопросы? Конечно! Ведь от этого зависит прогноз и стратегия лечения…
Иными словами – о диагнозе тут речь не идет, это скорее констатация факта – вот мы видим вот это, а еще вот это и это…
Достаточно запутанно. Но на самом деле, мы же помним, что, во-первых, медицина не наука, а искусство, а во-вторых, практически всегда один и тот же психиатрический диагноз можно сформулировать немного по-разному (о вопиющих случаях, когда детский аутизм принимают, например, за депрессию, речь не идет). Однако, как правило, разными словами описывается общий круг состояний, причем суть от этого не меняется…
Ну это, так сказать присказка. Сказка впереди.

Теперь про аутизм и СДВГ. Аутизм – это синдром. И СДВГ – синдром. Но и их, при желании, можно разделить на кучу синдромчиков. И слепить вместе. Например, аутизм, можно описать как: расстройство развития речи + гиперкинетическое расстройство + синдром двигательных стереотипий. Формально, это будет более-менее соответствовать реальности, но это не будет адекватным диагнозом.
Но, тут мы вспомним про традиции. Традиции современной зарубежной психиатрии таковы, что благодаря (или «из-за») страховой медицины и сложных взаимоотношений с судебными инстанциями, врачам удобнее описывать психические заболевания синдромологически. «Что вижу, то пою». И подход к лечению соответствующий – могут назначить кучу лекарств от соответствующей кучи синдромов. И даже так иногда бывает: к примеру, у врача есть подозрение, что за двигательной расторможенностью скрывается психотическое состояние. И при этом, назначив психостимуляторы – страттеру или риталин, можно этот психоз простимулировать. Но не каждый доктор (особенно западный) остановится перед этим. Он скажет «ОК! Если это произойдет – мы начнем лечить галлюцинации!». Он будет действовать по протоколу и будет совершенно защищен юридически. Но, вот лично мне бы, например, не хотелось такого счастья для своего ребенка. Поэтому, слыша о необходимости равнения на стандарты западной психиатрии, как эталона всего-всего, я тихо улыбаюсь… Отечественная психиатрия, порицаемая за кондовость и ригидность, в смысле диагностики иногда гораздо тоньше. Ее слабое место – закрытость, плохая организация и отвратительное социальное обеспечение людей с особыми потребностями. Но это уже совсем другая история.

Поэтому, с точки зрения нозологического подхода – аутизм и СДВГ – несовместимы. А двигательная расторможенность при аутизме или у детей с АЧ – имеет совершенно иную природу.
И хотя, некоторые маститые специалисты (Гилберг, Баркли) считают, что при СДВГ могут быть аутичные черты ( т.е. отдельные элементы аутистического поведения). Чаще всего это в большей или меньшей степени такие признаки как:
•Отсроченные эхолалии, неправильное употребление местоимений («ты», «мальчик», «Миша» вместо «я» )
•Отсутствие символической игры - умения играть «понарошку», например, когда ребенок может прикладывать к уху тапочек и представлять что он разговаривает по телефону. (Ее элементы появляются не в 18 месяцев, как у обычных детей, а к 3-5 годам и позже).
•Задержка ролевой игры (игры в «человека-паука», «пиратов», «дочки-матери»)
•Нежелание подражать взрослым («как папа», «как мальчик»)
•Избирательность внимания (внимание рассеяно, его трудно привлечь к «неинтересным» для ребенка вещам)
•«Искаженные» устойчивые интересы (странная, необъяснимая любовь к стиральным машинкам, замкам, разным механизмам и т.п.)
•Недостаточное понимание норм социального взаимодействия (плохое чувство дистанции, «забывают» здороваться, и т.п.)

Другие специалисты – возможность сочетания этих двух диагнозов, отрицают, закономерно считая, что они взаимоисключают друг друга.
Вот что, к примеру, пишет Роберт Гудман:
И в МКБ-10 и в DSM-IV (классификации психических заболеваний, принятые в Европе и CША) - расстройства аутистического спектра (устойчивые расстройства развития ) имеют превосходство над гиперактивными расстройствами. И хотя дети с расстройствами аутистического спектра могут быть беспокойными и невнимательными, они не получают второго диагноза гиперкинеза или СДВГ. Диагноз гиперактивности не ставят, когда беспокойность и плохая концентрация внимания обусловлены расстройством настроения, тревожным расстройством или шизофренией.
Т.е такой подход предполагает, что наличие аутичных черт (даже если их очень сложно увидеть на настоящий момент, но они были в анамнезе), исключает попадание таких детей в категорию СДВГ. Иногда пишут "нарушение развития" иногда добавляют "аутистического спектра" и "гипердинамическое расстройство". Потом, когда ребенок с АЧ подрастает, ему ставят синдром Аспергера, шизотипическое расстройство или, если появляется соответствующая симптоматика (бред, галлюцинации) – шизофрения.
Однако, хотя в раннем детстве природа и проявления этих нарушений могут быть сходны – прогнозы могут быть разными. Подрастая, (причем независимо от того, велась или не велась коррекционная работа в этом направлении), некоторые дети с легкими аутичными чертами, становятся способны на адекватное социальное взаимодействие, коммуникацию и символическое мышление (т.е. вся знаменитая «триада нарушений», которая позволяет однозначно диагностировать аутизм - отсутствует). Остается только легкая «инаковость», «чудаковатость». Иногда изначально незначительно выраженные «аутичные черты» усугубляются, ребенок ведет себе все более и более неадекватно. Сказать заранее, в три-четыре года, каким может быть прогноз – мало кто возьмется.

Дело в том, что мозг, в отличие от любого другого органа, не выполняет только одну функцию (как, например, печень или легкие). И если речь идет о нарушении развития (к этой категории можно отнести и СДВГ и аутизм), то здесь не может быть абсолютно точного диагноза, и даже определенной, универсальной схемы лечения или коррекции. Поэтому медикаментозное лечение назначается порой методом «подбора», что иногда пугает «неопытных» родителей.

То есть, сочетание симптомов тоже может быть самым замысловатым. А гиперактивность (а точнее – расторможенность) явление очень частое. Потому что сопровождает очень многие заболевания.
Вот поэтому, возникает такая путаница… И поэтому возникает искушение найти того доктора, который поставит самый «приятный» диагноз, который легко воспринять как самый-самый точный. Но, чем бегать по замкнутому кругу, выслушивая «авторитетные» мнения очередных профессоров – 10-го или 100-го, лучше найти своего доктора, которому интуитивно доверяешь и просто выполнять его назначения. И заниматься-заниматься-заниматься. Учить бытовым навыкам (это самое главное!), учить самостоятельности.
Хотя очень заманчиво, чтобы аутизм диагностировался «по двум полоскам», такого в ближайшем будущем не произойдет. Ведь это целый континуум состояний – с разным набором признаков и симптомов. И никакая машина, никакие анализы, лучше, чем опытный взгляд специалиста это не проанализирует и не оценит.
Ну а если, по каким-то причинам, к врачу обратиться проблематично?
Тогда, вспоминаем - главный и основной критерий – отсутствие негативной динамики, то есть ухудшения состояния. Если вы видите, что ребенок пусть замедленно, в своем темпе, но уверенно развивается – набираем побольше воздуха и учим всему: складывать пирамиду, завязывать шнурки, делать бутерброд. Самый простой, но действенный способ – берете карту развития ребенка в норме (типа: в 22 месяца должен уметь вытряхивать предмет из бутылочки) и учите тому, где есть отставание. Если состояние ребенка ухудшается: усиливаются стереотипии, пропадает речь, нарушается сон, возникают новые и новые страхи – то тогда, независимо от того, насколько далеко и сложно добраться к врачу, сделать это будет необходимо.

В итоге, могу сказать, что формально, теоретически, правы и те, кто считает, что СДВГ может сочетаться с АЧ и аутизмом и те, кто считает – что это неправильно. Просто в первом случае – это синдромальный подход, во втором – нозологический. Но, учитывая, что нозология – это категория более высокого порядка, при разработке стратегии терапии и реабилитации, стоит отдавать предпочтение ей.